Разновидности риккетсиозов: отличительные характеристики и сходства

Риккетсиозы представляют собой заболевания, вызываемые внутриклеточными паразитами, риккетсиями, передающимися преимущественно трансмиссивным путем. Основными симптомами являются признаки интоксикации на фоне повышения температуры, васкулиты, кожные поражения. В случае своевременного распознавания и начала лечения патологии дается благоприятный прогноз. Однако периодически фиксируется переход инфекции в хроническую форму, а также единичные смертельные случаи.

Что такое риккетсии

Возбудители риккетсиозов являются переходной формой между бактериями и вирусами, так как имеют свойства, присущие обеим группам микроорганизмов. Как и вирусы, они способны размножаться только внутри живой клетки, но при этом, как бактерии, чувствительны к антибиотикам.

Возбудители риккетсиоза вызывают заболевания у людей и других теплокровных животных, попадая к ним в кровь при укусе кровососущих насекомых и клещей, которые являются промежуточными хозяевами паразитов. В микробиологии также выделяют ингаляционный и алиментарный пути проникновения при эндемическом сыпном тифе, Ку-лихорадке и некоторых других риккетсиозах.

При отрицательных температурах и высушивании возбудители сохраняются несколько месяцев, а вот свыше +50 ^оС погибают за считанные минуты.

Основа классификации риккетсиозов

Многочисленные разновидности риккетсий подразделяют на:

• непатогенные виды, которые обитают в теле членистоногих, но не вызывают такие инфекционные болезни, как риккетсиозы;
• патогенные виды, вызывающие заболевания группы сыпного тифа и различные лихорадки у теплокровных животных и человека.

Риккетсиозы человека вызываются тремя родами риккетсий:

• Rickettsia (самая распространенная группа паразитов);
• Coxiella (вызывающая Ку-лихорадку);
• Rochalimaea (вызывающая траншейную лихорадку).

Классификация риккетсиозов, возбудителями которых являются представители рода Rickettsia, основана на вызываемых ими заболеваниях.

1. Клещевые риккетсиозы, проявляющиеся пятнистыми лихорадками. Возбудителей клещевого риккетсиоза объединяет сходство антигенов, а также наличие общих переносчиков, которыми являются иксодовые клещи и теплокровные млекопитающие.
2. Вшино-блошиные риккетсиозы, проявляющиеся двумя видами сыпного тифа:

• эпидемический сыпной тиф, передающийся вшами от больного к здоровому человеку;
• эндемический сыпной тиф, передающийся блохами от зараженных крыс человеку.

3. Краснотелково-клещевые риккетсиозы, включающие в себя лихорадку цуцугамуши.

К группе вшино-блошиных риккетсиозов отнесен возбудитель R.Canada, передающийся клещами, но проявляющий одновременно свойства паразитов, вызывающих сыпной тиф и клещевую пятнистую лихорадку.

Симптомы клещевых лихорадок имеют как сходные, так и отличающиеся признаки от риккетсиозов, передающихся другими путями.

Риккетсии вызывают опасные заболевания

Тифы

Понятие тифа включает в себя ряд инфекционных заболеваний, проявляющихся невротическими синдромами, значительным повышением температуры и признаками сильной интоксикации.

Наиболее известными являются эпидемический и эндемический сыпные тифы, возбудителями которых являются риккетсии.

Еще до появления лихорадки у человека регистрируются следующие симптомы:

• резкая смена настроения;
• апатия;
• раздражительность;
• нарушения сна.

Далее появляются:

• головные боли с тенденцией к учащению;
• боли в мышцах спины и нижних конечностей;
• слабость и быстрая утомляемость;
• цианоз стоп;
• тахикардия даже при незначительной физической нагрузке.

Все эти явления обусловлены закупоркой сосудов и поражением продолговатого мозга, мозжечка, белого и серого вещества головного мозга.

Через 1-3 недели у больного повышается температура и появляется сыпь.

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический сыпной тиф — риккетсиозная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, точечными высыпаниями, разрывом капилляров головного мозга, патологиями кровеносной и нервной системы.

Одним из возбудителей эпидемического вшивого сыпного тифа является R. Provacheka, встречающаяся повсеместно, но получившая наибольшее распространение в малоразвитых государствах с низким уровнем медицинского обслуживания и гигиены.

Появление сыпи сопровождает заболевание

Другой возбудитель эпидемического сыпного тифа — это R. Canada, регистрируемая только на территории Североамериканского континента.

Вспышки данного заболевания возникают преимущественно на фоне войн, стихийных бедствий или социальных реформ, влекущих резкое ухудшение благосостояния народа. Ранее они часто приобретали форму эпидемий, уносящих за очень короткий срок миллионы жизней. Положение усугублялось тем фактором, что у реконвалесцентов микроб продолжительный период пребывал в теле бессимптомно, а потом вызывал более легкую форму сыпного тифа, именуемую болезнью Брилля-Цинссера.

Источник заражения при эпидемическом сыпном тифе — инфицированный человек. Он становится опасен для других уже в конце инкубационного периода, когда симптоматика заболевания еще не выражена. Через неделю после устранения лихорадки пациент становится не способным заражать других людей.

В период ремиссии возбудитель эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля остается в теле хозяина, он не несет опасности для его окружения.

Только в 1909 году ученые выяснили, кто переносит эпидемический сыпной тиф. Русский микробиолог Н.Ф. Гамалея сделал вывод, что переносчиками сыпного тифа являются платяные и головные вши, в отличие от мышиного сыпного тифа, распространяемого мышами.

Из крови больного пациента R. Provacheka, являющаяся возбудителем эпидемического вшивого сыпного тифа, попадает в организм вшей и несет угрозу другим людям. Расчесывая места укусов, человек нарушает целостность верхнего слоя эпидермиса. В эти мелкие ранки попадают фекалии нательных паразитов, содержащие риккетсии, тем самым вызывая заболевание. Поэтому предупреждение педикулеза является обязательной мерой профилактики эпидемического сыпного тифа.

Латентный период продолжается от одной до трех недель. Затем выделяется начальный период, длящийся около недели и характеризующийся следующими общими явлениями:

• резким температурным скачком до отметки, превышающей 40 ^оС;
• нервными расстройствами в виде раздражительности, тревожности, бессонницы;
• отсутствием аппетита;
• головной болью, склонной к нарастанию и усилению;
• повышенной чувствительностью органов чувств;
• нарушением сознания.

Просьба врача показать язык вызывает у пациента сильное затруднение. Может наблюдаться тремор верхних конечностей языка и губ, нарушается речь и акт глотания.

У больных сыпным тифом на 1-2 сутки наблюдается такой характерный для заболевания признак, как гиперемия лица, шеи, области ключиц и груди. На слизистой мягкого неба и язычка обнаруживаются мелкие петехии, число которых колеблется от 5 до 10 шт.

На 3-й день на конъюнктиве глаз появляются пятна Киари-Авцына, имеющие вид красновато-оранжевых элементов сыпи диаметром до 1,5 мм.

Еще один яркий симптом болезни — оранжевое окрашивание кожи на ладонях и стопах, возникающее вследствие каротинового обмена.

Далее риккетсиоз переходит в стадию разгара, проявляющуюся у взрослых пациентов симптомами петехиально-розеолезной сыпи на верхней части туловища и ягодицах, исчезающей через 12-15 дней. У детей заболевание в большинстве случаев проходит без высыпаний.

Со стороны внутренних органов наблюдается:

• спленомегалия;
• увеличение печени;
• тахикардия;
• гипотония;
• тромбофлебит.

Лечебные мероприятия при лечении эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля основаны на применении производных тетрациклинового ряда. Препарат назначают в дозе 0,4 г 4 раза в сутки внутрь в течение пяти дней.

Реже используют левомицетин, дозировка которого составляет 0,5-0,75 г каждые 6 часов. При ярко выраженных явлениях интоксикации во время сыпного тифа или болезни Брилля лекарства вводят внутривенно.

С первых дней пациенту назначают гепарин, препятствующий образований тромбов, а также аскорбиновую кислоту, укрепляющую стенки кровеносных сосудов. Для поддержания нервной системы применяют витамины группы B.

При развитии таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, пролежни, некроз кожи или гнойный паротит, проводится симптоматическое лечение.

Болезнь Брилля-Цинссера

Эпидемиология и клиника, а также диагностика, лечение и профилактика болезни Брилля сходны с эпидемическим сыпным тифом. Заболевание обусловлено повышением активности риккетсий Провацека, пребывающих в организме в латентной форме. Это может быть спровоцировано резким снижением иммунитета в результате переохлаждения, истощения, длительного эмоционального напряжения или сильного стресса.

Являясь рецидивом, болезнь Брилля имеет сходные черты с основным заболеванием, а также клинические особенности начального периода, выраженные легкостью и доброкачественностью течения.

Такое протекание болезни Брилля-Цинссера аргументируется наличием в организме клеток иммунитета, выработанных в ответ на первичное внедрение инфекционного агента.

Болезнь Брилля нередко сопровождается осложнениями в виде пневмонии, а у пожилых людей чаще наблюдается тромбоэмболия, которая может вызвать закупорку сосудов сердца или головного мозга, приведя к летальному исходу.

Несмотря на то что болезнь Брилля встречается после перенесенного сыпного тифа, она не зависит от наличия педикулеза и не опасна другому человеку при бытовом контакте.

Эндемический сыпной тиф

Эндемический сыпной тиф вызывается внедрением в организм риккетсий Музера и проявляется розеолезно-папулезной экзантемой.

Переносчиком крысиного сыпного тифа являются крысы и мыши, которые заражаются при непосредственном контакте с инфицированными особями, а также поедая продукты, загрязненные фекалиями крысиных блох, обсемененных риккетсиями. Поэтому заболевание регистрируется преимущественно в приморских регионах европейского континента, Америки и Австралии, где в портах скапливается большая популяция грызунов.

Мыши и крысы переносят инфекцию

Возбудитель эндемического сыпного тифа передается от них человеку:

• контактным путем, при попадании в мелкие ранки зараженных блошиных экскрементов;
• аэрогенным путем, при вдыхании сухих фекалий блох;
• алиментарным путем;
• трансмиссивным способом, при укусах иксодовых клещей, имевших контакт с зараженными грызунами.

Передача крысиного сыпного тифа от больного пациента здоровому человеку не осуществляется.

Течение сыпного тифа доброкачественно, а его симптоматика схожа на проявления болезни Брилля-Цинссера. Основными признаками являются:

• лихорадка;
• мышечные и головные боли;
• отсутствие аппетита;
• легкая непостоянная тошнота.

В отличие от эпидемического аналога при крысином тифе отсутствуют нервные явления, поражения кровеносной и дыхательной системы. Также не происходит увеличение печени и селезенки.

На 5-6-е сутки на лице, ладонях и стопах появляется экзантема в виде розеол. Петехии регистрируются только в случаях тяжелого течения инфекции.

В результате того, что в организме быстро начинают развиваться саногенные реакции, заболевание проходит самостоятельно через 2-3 недели после окончания инкубационного периода.

Для лечения эндемического сыпного тифа назначаются тетрациклиновые препараты и левомицетин.

При риккетсиозе медики рекомендуют принимать “Доксициклин”. Его преимущество перед другими лекарствами заключается в однократном применении при дозировке от 100 до 200 мг в зависимости от возраста и массы тела пациента.

Доксициклин эффективен при лечении риккетсиоза

При своевременном лечении осложнения не регистрируются.

Пятнистые лихорадки

Пятнистые клещевые лихорадки — это группа инфекционных заболеваний, вызываемых риккетсиями, и переносимых кровососущими насекомыми и членистоногими. В нее включены риккетсиозы, имеющие сходные клинические признаки в виде интоксикации, экзантемы, лихорадки, симптомов поражения сердца, кровеносных сосудов и нервной системы.

Наибольшую опасность представляют пятнистая лихорадка Скалистых гор и бразильский сыпной тиф, смертность от которых составляет до 35%.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Заболевание встречается на Североамериканском материке, в Колумбии и Бразилии. Заражения регистрируются у жителей сельскохозяйственных районов. В группу риска также попадают егеря и геологи.

Источник инфекции — это грызуны и домашние животные, а переносчики — разновидности аргасовых клещей.

Попадание риккетсий в организм человека проходит в момент укуса кровососущих членистоногих.

Клещи несут опасность для здоровья человека

Пятнистая лихорадка Скалистых гор проявляется патологическими изменениями в стенках сосудов, вызываемых паразитами. Образуются многочисленные тромбы в миокарде, головном мозге и других органах, нарушается механизм свертывания крови.

После инкубационного периода, длящегося от трех дней до двух недель, возникают следующие клинические признаки:

• резкий скачок температуры до максимально возможных показателей в вечернее время и спад до субфебрильных значений по утрам;
• чрезмерная слабость и быстрая утомляемость на фоне головной и мышечной боли;
• явления интоксикации.

Через 4-7 суток проявляются признаки тромбогеморрагического синдрома:

• кровотечение из носовой полости;
• желудочные кровотечения, проявляющиеся рвотой в виде кофейной гущи;
• гематомы на месте уколов или незначительных механических воздействий на кожу;
• кровоизлияния на слизистой ротовой полости.

Появление сыпи регистрируется на 3-6-е сутки заболевания. Она распространяется на все части тела, представляя собой красноватые узелки, переходящие в петехии, точечные кровоизлияния и очаги некроза.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор характеризуется также нервными явлениями, включающими в себя:

• судороги;
• галлюцинации;
• парезы;
• резкие смены настроения;
• расстройства зрения и слуха.

При данном заболевании разрабатывается комплексная терапия, включающая в себя:

• антибиотики;
• антикоагулянты;
• психотропные и седативные средства;
• препараты для укрепления стенок сосудов;
• лекарства, поддерживающие работу сердца;
• местные гормональные мази для заживления ран и гангренозных поражений.

Даже после грамотного и своевременного лечения могут присутствовать остаточные нервные явления.

Средиземноморская клещевая лихорадка

Марсельская лихорадка, как еще именуют представленную болезнь, является зоонозом, при котором передача возбудителя человеку происходит от диких и домашних плотоядных животных посредством кровососущих членистоногих.

Средиземноморская клещевая лихорадка имеет строгую сезонность, связанную с циклом развития собачьего клеща, являющегося переносчиком риккетсиоза. Случаи заражения регистрируются в Индии, странах средиземноморского и черноморского бассейна. Наибольшее распространение лихорадка получила среди заводчиков собак после укусов зараженных эктопаразитов.

Клещи являются переносчиками заболевания

Основным отличием, которое имеет марсельская лихорадка, является первичный аффект в зоне проникновения возбудителя. Пораженный участок воспаляется, покрывается некротической коркой и постепенно увеличивается в диаметре. После отпадения корки образуется язвочка, на месте которой после заживления остается темноватое пятно.

Для заболевания характерно:

• стабильное лихорадочное состояние с явлениями интоксикации;
• увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов;
• нарушение сна;
• отечность лица и слизистой оболочки зева.

На четвертый день на всех участках тела появляется экзантема в виде папул и красных пятен, особенно ярко выраженная на нижних конечностях. Пигментация кожи на месте поражения сохраняется в течение трех месяцев после выздоровления.

Со стороны внутренних органов наблюдается:

• брадикардия;
• гипотония;
• расстройства пищеварения;
• затрудненное мочеиспускание.

Лечение средиземноморской лихорадки заключается в устранении возбудителя путем использования антибиотиков тетрациклинового ряда. Параллельно проводится симптоматическая терапия по снятию интоксикации и явлений геморрагического характера.

Несвоевременное лечение симптомов средиземноморской лихорадки может привести к осложнениям в виде тромбофлебита или воспаления легких.

Бразильский сыпной тиф

В Бразилии и Колумбии регистрируется бразильский сыпной тиф, являющийся злокачественной разновидностью лихорадки Скалистых гор. Имея сходный механизм передачи, способ заражения и клинику, болезнь протекает молниеносно, когда летальный исход наступает на четвертые сутки с момента подъема температуры.

До лечения риккетсиоза антибиотиками смертность достигала 95 %. Применение тетрациклиновых препаратов позволило сократить его до 8,2 %.

Африканский клещевой сыпной тиф

Заболевание по клиническим признакам имеет сходство с марсельской лихорадкой. Однако оно имеет четкую географическую привязанность к Африканскому континенту, не встречается на домашних животных, паразитирует и переносится иксодовыми клещами.

Отличительными симптомами риккетсиоза являются сильная болезненность и некроз тканей в месте поражения, увеличение регионарных лимфатических узлов, развитие лихорадки, нервных явлений, пятнисто-папулезной экзантемы.

Для лечения африканского клещевого тифа применяются принципы, аналогичные для всех человеческих риккетсиозов. Несмотря на благоприятный прогноз, часто регистрируются осложнения, представленные тромбозами вен нижних конечностей и кровоизлияниями в камеру глаза.

Североазиатский клещевой риккетсиоз

Данный зооноз распространен в дальневосточном регионе. Заражение человека происходит при укусах самками иксодовых клещей, зараженных риккетсиями. В дикой природе резервуар инфекции представлен грызунами.

Североазиатский клещевой риккетсиоз имеет клинику, схожую с симптомами эпидемического типа. Первичный аффект на месте укуса кровососущего членистоногого не болезненный, поэтому во многих случаях остается незамеченным до развития лихорадочного состояния.

Лечится североазиатский клещевой риккетсиоз производными тетрациклина в совокупности с симптоматическими препаратами. Осложнения в виде тромбофлебита и пневмонии регистрируются редко.

Своевременное и грамотное лечение заболевания даст положительный результат

Особые случаи риккетсиозов

Существуют риккетсиозы, выделяемые в отдельные группы благодаря специфической привязке к определенному виду переносчиков или отдельным тканям в организме хозяина.

Лихорадка цуцугамуши

Данный вид риккетсиоза регистрируется в резервуаре краснотелковых клещей, обитающих на острове Сахалин, Шикотан, а также в южном Приморье.

Лихорадка цуцугамуши начинается резким подъемом температуры и развитием других клинических признаков, характерных для сыпных тифов. Первичный аффект на месте поражения на протяжении инкубационного периода часто остается незамеченным.

Но существуют и специфические симптомы, к которым относится:

• генерализованный лимфаденит;
• воспаление слизистой зева;
• полиморфизм экзантемы;
• желтуха;
• сильное увеличение селезенки.

Лихорадка цуцугамуши лечится тетрациклиновыми препаратами и левомицетином, что позволяет исключить летальный исход заболевания. Но в качестве осложнений могут наблюдаться энцефалиты и поражения органов сердечно-сосудистой системы.

Риккетсиоз D

Осповидный риккетсиоз фиксируется на Североамериканском континенте, в странах Центральной и Южной Африки. Зарегистрированы единичные случаи на юге Украины и государствах Средней Азии.

Везикулезный риккетсиоз передается человеку от зараженных грызунов через гамазовых клещей. На месте укуса формируется красноватое пятно размером от 0,3 до 3 см, преобразующееся в папулу. Еще в инкубационный период она превращается в везикулу, проникающую в глубокие слои дермы. При подсыхании на ее месте образуется черный струп.

Осповидный риккетсиоз развивается по типу других сыпных типов, но внешний вид сыпи напоминает ветряную оспу. Возможно появление афт на слизистой ротовой полости.

Дети также подвергаются данному заболеванию

Везикулезный риккетсиоз излечивается производными тетрациклина, а осложнения регистрируются крайне редко.

Окопная лихорадка

Заболевание вызывается риккетсией Rochalimaea quintana, которая способна размножаться в кишечнике платяных вшей, а затем передаваться людям через фекалии. Учеными установлено, что данный вид возбудителя имеет общую генетическую связь с микроорганизмом, вызывающим риккетсиоз клещевой пароксизмальный, при котором отсутствует сыпь и первичный аффект.

Этиология и патогенез окопной лихорадки имеет много сходных характеристик с другими риккетсиозами. Незначительные элементы сыпи сочетаются с сильными суставными и мышечными болями, что учитывается при диагностике патологии.

Возбудитель погибает при воздействии тетрациклина и левомицетина. Осложнения не зарегистрированы.

Ку-лихорадка

Ку-лихорадка передается людям от зараженных сельскохозяйственных животных с молоком, экскрементами, а также при вскрытии трупов, инфицированных возбудителем Ку-риккетсиоза. Источником инфекции является и больной человек с признаками поражения легких.

Заболевание, вызываемое специфической риккетсией Coxiella burneti, имеет повсеместное распространение. Особенностью возбудителя является:

• высокий уровень устойчивости к химическим агентам и температурному диапазону;
• способность проникать через неповрежденный эпидермис, слизистую ЖКТ и органов дыхания.

Попадая в организм человека, риккетсия Бернета за 4 часа проникает в кровь, не оставляя следов своего проникновения. Размножаясь внутри клеток хозяина и вызывая их гибель, микроорганизмы выходят в межклеточное пространство и частично погибают под действием макрофагов, выделяя при этом сильный токсин. Этот фактор провоцирует начало клинической стадии инфекции.

Помимо типичных для риккетсиозов признаков, Ку-лихорадка имеет симптомы атипичной пневмонии и бронхита, сопровождаемого выделением серозно-гнойной мокроты, одышкой и легочными хрипами.

Применяемое традиционное для риккетсиозов лечение вызывает полное выздоровление с редкими осложнениями.

Полиморфизм симптомов Ку-лихорадки не дает возможности ставить диагноз, основываясь только на клинических данных. Поэтому проводится:

• реакция агглютинации;
• реакция связывания комплемента;
• биологическая проба;
• рентгенологическое обследование внутренних органов.

Также в диагностике используют метод аллергологической пробы, применение которого позволяет точно установить наличие риккетсиоза.

Не относятся к риккетсиозам

Не стоит путать у человека сыпной тиф, являющийся риккетсиозом, с брюшным тифом, вызываемом сальмонеллой, и возвратным тифом, который провоцируют спирохеты.

Данные заболевания отличаются не только этиологией, но и клиникой, лечением и патологическими изменениями в организме.

Сложности диагностики

Ранний этап сыпного тифа следует отличать от вирусного гриппа, менингита, пневмонии и других риккетсиозов, характеризующихся геморрагическими высыпаниями. На основании только клинических данных это сделать крайне сложно. В большинстве случаев медики прибегают к диагностированию с помощью лабораторной диагностики риккетсиозов, так как культивирование данных микробов представляет определенную сложность и занимает много времени.

Установить точную природу возбудителя позволяет лабораторная диагностика риккетсиозов, включающая в себя:

• общий анализ крови и определение лейкоцитарной формулы;
• РНГА с сывороткой крови пациента или ее фракциями;
• РНИФ;
• ИФА;
• ПЦР.

Лабораторные исследования помогут в лечении болезни

Из-за легкости постановки, доступной стоимости и высокого процента достоверности наибольшей популярностью пользуется РНИФ и РНГА.

Микробиологическая диагностика риккетсиозов включает в себя выделение чистых культур возбудителя методом посева патологического материала на куриные эмбрионы, с последующим окрашиванием и просмотром мазков на наличие риккетсий.

Профилактика

С целью профилактики риккетсиозов проводятся следующие мероприятия:

• борьба с педикулезом;
• уничтожение грызунов, кровососущих насекомых и членистоногих;
• санитарная обработка предметов, контактирующих с зараженными людьми и животными.

К мерам специфической профилактики относится вакцинация против Ку-лихорадки и сыпного тифа, проводимая среди населения в неблагополучной зоне.

Инфекции у животных

Большие убытки в пчеловодстве приносит риккетсиоз пчел, вызывающий массовую гибель насекомых. Возникает заболевание в весенне-летний период, и предотвратить его появление специфическими мерами невозможно. Снизить показатель летальности при риккетсиозе пчел можно, регулярно проводя санитарные обработки ульев, улучшая условия содержания и питания.

Риккетсиозы у собак передаются иксодовыми клещами и характеризуются:

• лихорадкой;
• анорексией;
• конъюнктивитом;
• явлениями бронхита;
• кровотечениями из носа.

Нередко кровь обнаруживается в испражнениях и моче животного.

Лечение зараженных животных при риккетсиозе собак основано на применении тетрациклиновых антибиотиков и симптоматической терапии.

Разносчиками инфекции среди животных являются клещи

Среди риккетсиозов кошек основное место занимает гемобартонеллез, проявляющийся анемией, желтушностью видимых слизистых оболочек, поражением склеры глаз, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Отправляясь в неблагополучную по риккетсиозу местность, стоит предпринять все меры предосторожности, чтобы не допустить заражения. А в случае даже легкого недомогания необходимо обратиться в лечебное учреждение.

Светлана

Образование высшее филологическое. В копирайтинге с 2012 г., также занимаюсь редактированием/размещением статей. Увлечения — психология и кулинария.